خدمات مشتریان 84223

بیمه مازاد درمان گروهی


بیمه مازاد درمان گروهی برای کارکنان شاغل سازمان ها، موسسات و شرکتها و خانواده های تحت تکفل ایشان(حداقل ۵۰ نفر) با خدمات و پوشش هایی به شرح زیر ارائه می شود:

خدمات قابل ارائه در بیمه های درمان:

  • جبران هزينه هاي بستري ، جراحي، شيمي درماني ، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و Day Care
  • جبران هزینه های اعمال جراحی مربوط به سرطان، شیمی درمانی، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
  • جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری،
  • جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوارعصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم،
  • جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی ها ، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • جبران خدمات آزمایشگاهی( با ستثناء چک آپ پزشکی)، پاتولوژی یا آسیب شناسی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوارقلب، فیزیوتراپی
  • جبران هزینه ویزیت و دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول)، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
  • جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
  • جبران هزینه دندانپزشکی
  • جبران هزینه زایمان
  • جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم
  • جبران هزینه نازایی و ناباروری

گروه بيمه شدگان:

  • كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار و اعضاي خانواده شان كه بيمه گذار آنها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.
  • بيمه گر مي تواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.
  • ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه ها (از قبيل اصناف، اتحاديه ها و انجمن ها) به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه نامه تشكيل شده باشند)، پرداخت حق بيمه ساليانه توسط بيمه گذار تضمين شده باشد و بيش از ۵۰ درصد اعضاي گروه به طور هم زمان بيمه شوند.
  • اعضاي خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه شدگان است

 

موضوع بیمه:

جبران بخشي از هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوشش هاي اضافي درماني بيمه شدگان كه در تعهد بيمه گر پايه نيست ،در تعهد بيمه گر قرار گرفته است.

  • تعریف حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.
  • تعریف بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است

دوره انتظار :

مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

فرانشيز:

سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين مي شود.

 

استثنائات:  موارد زیر  از شمول تعهدات بيمه گر خارج است:

  1. اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام مي شود، مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.
  2. عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
  3. سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
  4. ترك اعتياد.
  5. خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده
  6. حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذيصلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته اي.
  9. هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
  10. هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر.
  11. جنون.
  12. جراحي لثه.
  13. لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند. مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر
  14. جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  15. هزينه هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
  16. رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.

مدت بیمه نامه :

یک سال شمسی بوده و تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

 

 نحوه استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی

به منظور تامین خدمات درمانی بیمه گذاران شرکت بیمه معلم، نحوه استفاده از خدمات درمانی به شرح ذیل می باشد:

الف- بستری در بیمارستان:

  • بستری در مراکز طرف قرارداد:

در مواردی که بیمه شده  نیاز به بستری شدن در یکی از بیمارستان های طرف قرارداد طبق فهرست مندرج در سایت بیمه معلم را دارید، می تواند به یکی از دو طریق زیر اقدام نماید:

  • یکی از امکاناتی که شرکت بیمه معلم در سالهای اخیر جهت رفاه حال بیمه شدگان فراهم نموده است امکان دریافت معرفی نامه آنلاین از بیمارستان های طرف قرارداد می باشد. بدین منظور بیمه شده می تواند با توجه به دستور پزشک به بیمارستان طرف قرارداد مراجعه نموده و با ارائه کارت ملی نسبت به دریافت معرفی نامه تا سقف تعهدات مندرج در بیمه نامه بر حسب نوع خدمت مورد نیاز اقدام نماید.
  • با مراجعه به هر یک از شعب بیمه معلم و ارائه کارت درمان تکمیلی، دفترچه بیمه گر پایه بیمار، اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان و نوع خدمات درخواستی، نسبت به دریافت معرفی نامه اقدام نمایید.

شرکت بیمه معلم با بررسی مشخصات و انطباق خدمات درخواستی با سقف تعهدات و پوشش های بیمه نامه ، نسبت به صدور معرفی نامه در اسرع وقت اقدام خواهد نمود.

مدت اعتبار معرفی نامه های صادره از تاریخ صدور یک هفته می باشد.

در موارد فوق صورتحساب مرکز درمانی اساس محاسبه ی هزینه های مورد تعهد می باشد و هزینه های خارج از تعهد و خارج از سقف به عهده خودتان می باشد

 

  • بستری در بیمارستان غیر طرف قرارداد:

در صورتی که در بیمارستان های غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه معلم بستری شده باشید پس از ترخیص و تسویه حساب میبایست اصل مدارک و صورتحساب های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را جهت محاسبه هزینه های مربوط برای بیمه گر ارسال نمایید.

در چنین مواردی هزینه های انجام شده پس از انطباق با مفاد قرارداد و سقف تعهدات، معادل با مراکز هم درجه طرف قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.